Schmerzdiagnose bei Demenz

Schmerzempfinden von Demenzpatienten

Nach aktuellen Schätzungen leben heute rund 1,4 Millionen Menschen mit Demenz in Deutschland. Das Risiko, an Demenz zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter ebenso wie das Risiko, dauerhaft Schmerzen zu erleiden. Die Wahrscheinlichkeit, dass Demenz und Schmerz gemeinsam auftreten, ist demnach sehr hoch. Trotzdem werden Demenzpatienten viel seltener und in geringerer Menge mit Schmerzmitteln behandelt als gleichaltrige Patienten ohne Demenz. Das liegt zum einen daran, dass sie zunehmend weniger in der Lage sind, Schmerzen verbal zu äußern, und diese deshalb übersehen werden. Zum anderen liegt es aber auch teils daran, dass das Vorurteil, demenziell erkrankte Menschen hätten weniger Schmerzen, noch immer weit verbreitet ist. Dabei wurde in mehreren Studien nachgewiesen, dass Demenzkranke ebenso unter Schmerzen leiden wie Menschen ohne kognitive Einschränkungen.

Mit Fortschreiten der Erkrankung verlieren Demenzpatienten nicht nur die Fähigkeit, sich auf üblichem Wege mitzuteilen, sie können auch den Zusammenhang zwischen einer Schmerzempfindung und dem eigenen Körper nicht mehr herstellen. Das bedeutet, dass sie zum Beispiel weiterhin in zu engen Schuhen umherlaufen, obwohl sie die Schmerzen an den Füßen durchaus wahrnehmen. Gleichzeitig kann es sein, dass sie andere ihnen unangenehme Empfindungen wie Angst als Schmerzen interpretieren und entsprechend reagieren.

Schmerzen bei Demenzpatienten erkennen und beurteilen

All das macht es schwer, Schmerzen bei Demenzpatienten festzustellen und eine angemessene Behandlung in die Wege zu leiten. Im Folgenden stellen wir Ihnen verschiedene Methoden zur Schmerzerkennung vor, die den Grad der demenziellen Erkrankung berücksichtigen und Ihnen als Angehörigen ebenso wie Ärzten und Pflegekräften wichtige Hinweise auf akute und chronische Schmerzen geben.

  • Eigenauskunft des Betroffenen (im Frühstadium)

    Dumpfes Pochen, stechendes Ziehen, Bohren oder Hämmern – Schmerz hat viele Gesichter! Eine genaue Analyse der Schmerzen ist daher die Grundlage jeder Behandlung. Da niemand den Schmerz so gut kennt wie die Betroffenen selbst, sind Ärzte auf die Mithilfe ihrer Patienten angewiesen, die in einem ausführlichen Gespräch hilfreiche Informationen über Art, Ort, Dauer und Stärke der Schmerzen sowie Vorerkrankungen liefern. Diese Angaben werden in einem standardisierten Schmerzfragebogen vermerkt.

    Da die emotionale Kompetenz eines Demenzpatienten meist länger erhalten bleibt als die kognitive Kompetenz, ist es wichtig, den Betroffenen Zeit für die Beantwortung der Fragen zu geben und einfühlsam vorzugehen.

    Da kein anderes Instrument zur Erfassung von Schmerzen so zuverlässig ist wie die Eigenauskunft, stellt diese auch bei Demenzpatienten die beste Methode dar – solange Kommunikation und die begriffliche Einsortierung von Schmerzen noch möglich sind. Normalerweise bedienen sich Ärzte zusätzlich zu den oben beschriebenen Maßnahmen einer numerischen Rating-Skala (NRS), um Intensität und Ausmaß der Schmerzen noch besser einschätzen zu können. Mit Hilfe der Skala können Patienten die Schmerzstärke von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) bewerten. Bei der Hälfte aller geriatrischen Patienten versagt diese Methode. In diesen Fällen kommt eine verbale Skala mit vier Schmerzstärken zum Einsatz (keine, schwache, mäßige, starke Schmerzen), dank derer immerhin 85 Prozent der Betroffenen Angaben zur Schmerzstärke machen können. Erst wenn Demenzkranke auch damit nicht mehr zurechtkommen, bedarf es anderer Diagnoseinstrumente.

  • Schmerzbiografie: Hinweise durch Vorerkrankungen

    Die Krankheitsgeschichte eines Demenzpatienten gibt wichtige Hinweise auf Schmerzen. Wer schon als jüngerer Mensch unter Rückenschmerzen, Arthrose oder anderen schmerzhaften Erkrankungen gelitten hat, wird wahrscheinlich auch im Alter unter diesen Beschwerden leiden. Neben Informationen über Vorerkrankungen ist es für Ärzte, Pflegeheime und ambulante Pflegedienste außerdem wichtig zu wissen, ob, seit wann und welche Schmerzmedikamente der Betroffene bisher eingenommen hat. Hier sind vor allem Angehörige gefragt, da sie häufig besser über den Schmerzmittelkonsum und -bedarf informiert sind als der behandelnde Arzt, vor allem dann, wenn der Patient auf freiverkäufliche Medikamente ohne ärztliche Rücksprache zurückgegriffen hat.

  • Beobachtung mit Unterstützung von Schmerzerfassungssystemen

    Ist der Rückzug eines Demenzpatienten so weit fortgeschritten, dass er sich nicht mehr richtig mitteilen und auch einfache Fragen nach dem Befinden nicht mehr verstehen und beantworten kann, gewinnt die Verhaltensbeobachtung an Bedeutung. Dazu muss man wissen, dass sich Schmerzen bei Demenzkranken häufig in Form von Verhaltensauffälligkeiten äußern. Diese werden jedoch nicht immer als Schmerzen interpretiert und so bleibt eine effektive Schmerztherapie in vielen Fällen aus. Den unruhigen oder aggressiven Patienten stattdessen Beruhigungsmittel zu verabreichen, wie es häufig geschieht, treibt sie immer weiter in die Schmerzspirale hinein. Um Fehleinschätzungen dieser Art zu vermeiden, kommt den Angehörigen eine wichtige Rolle zu, da sie den Betroffenen am besten kennen und Abweichungen vom Normalverhalten am ehesten bemerken.

    Zu den möglichen Verhaltensreaktionen, die auf Schmerzen hindeuten, gehören folgende Symptome:

    • Unruhe, Aggressivität, stereotype Bewegungsabläufe (z. B. Hin- und Herlaufen oder monotones Schaukeln)
    • Wimmern, Stöhnen oder Schreien
    • angespannter oder ängstlicher Gesichtsausdruck
    • Schonhaltung oder verkrampfte Haltung
    • Berührungsempfindlichkeit und Abwehr
    • Appetitverlust
    • Schlafstörungen
    • zunehmende Verwirrtheit
    • Verschlechterung des Allgemeinzustands
    • Verminderung der funktionellen Fähigkeiten
    • Teilnahmslosigkeit
    • keine Reaktion auf Trost oder Zuwendung

    Zu den vegetativen Reaktionen zählen folgende Zeichen, die allerdings bei Demenzkranken häufig nicht mehr so ausgeprägt auftreten oder trotz Schmerzreiz gänzlich ausbleiben können:

    • veränderter Atemrhythmus
    • übermäßiges Schwitzen
    • erhöhter Blutdruck und Herzrasen
    • Muskelanspannung

    Jeder dieser Hinweise und jede Äußerung des Kranken sind ernst zu nehmen und sollten sofort an Pflegekräfte, Therapeuten und Ärzte weitergegeben werden. Ihnen stehen weitere Beobachtungsinstrumente in Form von Schmerzskalen zur Verfügung, die zwar nicht so aussagefähig wie die Selbstauskunft sind, aber dennoch eine gute Möglichkeit bieten, das Schmerzverhalten des Patienten in verschiedenen Situationen zu erfassen und zu dokumentieren. In Deutschland kommen vor allem drei Verfahren zum Einsatz: die BESD-Skala (BESD = Beurteilung von Schmerzen bei Demenz), die in Frankreich entwickelte ECPA-Skala (deutsch: BISAD) und die Doloplus-2-Skala.

    • BESD-Skala: Mit der BESD-Skala lassen sich insgesamt fünf Verhaltensäußerungen bei einem Patienten dokumentieren: Atmung, negative Lautäußerungen, die Körperhaltung, die Mimik und die Reaktion des Betreffenden auf Trost. Für jede Kategorie wird ein Wert zwischen 0 (keine Verhaltensreaktion) und 2 (stärkste Verhaltensreaktion) vergeben. Die BESD-Skala kann bei akuten und chronischen Schmerzen im Verlauf (am besten jeweils in einer Ruhesituation und bei Aktivität) eingesetzt werden. Empfohlen wird eine Beobachtungsdauer von je zwei Minuten. Bei einem Punktwert ab 2 (max. 10) ist es wahrscheinlich, dass der Patient Schmerzen hat.

      Wenn Sie sich als die Angehörigen für die Details interessieren, finden Sie hier die BESD-Skala von der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V.; außerdem eine Anleitung zur Verwendung von BESD des Arbeitskreises Alter und Schmerz der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V.
    • BISAD-Skala: Mit diesem Beobachtungsinstrument wird das Verhalten des Patienten unter drei Kriterien beobachtet – außerhalb und während der Pflege sowie bei Aktivität. Insgesamt werden elf Parameter berücksichtigt. Um den Testbogen korrekt ausfüllen zu können, muss man den Patienten kennen, da im Test Vergleiche zu früheren Beobachtungszeitpunkten gezogen werden.

      Hier finden Sie das BISAD-Beobachtungsinstrument als PDF, © der deutschen Version: Thomas Fischer, Charité – Universitätsmedizin Berlin
    • Doloplus-2-Skala: Auf Beobachtung basiert auch die Doloplus-2-Skala, die insgesamt zehn Parameter abfragt und somatische, psychomotorische und psychosoziale Aspekte berücksichtigt.

    Für den Einsatz all dieser Verfahren ist eine vorherige Schulung des Pflegepersonals notwendig.

    Fragen stellen!

    Auch wenn die verbale Kommunikation mit dem Demenzkranken unmöglich erscheint, sollten Sie ihn immer wieder fragen, ob er Schmerzen hat. Stellen Sie die Frage so einfach wie möglich: "Hast Du Schmerzen?" oder "Wo tut es weh?" Reagiert er darauf nicht, zeigen Sie auf die Stelle, die ihm Ihrer Meinung nach Schmerzen verursacht, und fragen Sie: "Tut es da weh?" Beachten Sie, dass umgekehrt "Aua!" als Äußerung eines Demenzkranken nicht unbedingt ein Hinweis auf Schmerzen sein muss, sondern auch Ausdruck von Angst oder Unsicherheit sein kann.

    Besteht Unsicherheit darüber, ob ein Demenzpatient unter Schmerzen leidet, hat sich die versuchsweise Gabe eines Schmerzmittels bewährt. In diesem Fall sollte der Betroffene vor und nach der Einnahme des Medikaments und bei verschiedenen Dosierungen genau beobachtet werden. Verbessert sich sein Zustand, entspannt und beruhigt er sich, ist das ein weiterer Hinweis darauf, dass Schmerzen die Ursache für sein verändertes Verhalten waren.

  • Beurteilung des Allgemeinzustands

    Eine umfassende Schmerzerfassung sollte darüber hinaus auch die Überprüfung des Allgemeinzustands beinhalten. Welche anderen Erkrankungen liegen vor? Über welche Alltagskompetenzen verfügt der Patient? Wie mobil ist er? Besteht eventuell eine Depression oder eine Angststörung? Wie weit ist der Verlust der kognitiven Fähigkeiten fortgeschritten? Da sich all diese Faktoren gegenseitig beeinflussen, empfiehlt es sich, sie frühzeitig in das Behandlungskonzept einzubeziehen. Wichtig ist zudem, Demenzkranke regelmäßig auf die hier vorgestellten typischen Schmerzursachen bei älteren und bettlägerigen Menschen hin zu untersuchen. Hierbei können Sie als die Angehörigen wichtige Hilfe leisten.

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